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品名 |
価格 |
数量 |
小計 |
| １ |
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| ２ |
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| ３ |
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| ４ |
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| ５ |
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| 合計金額 |
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| ご注文者 |
ご住所 |
〒 － |
| お名前 |
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TEL |
－ － |
| FAX |
－ － |
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※「ご注文者様」と「お届け先」が異なる場合のみ下記にご記入をお願い致します。
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お
届
け
先 |
ご住所 |
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| お名前 |
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TEL |
－ － |
| FAX |
－ － |
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| ■受付完了の連絡方法を選択してください。（ご希望の方法に○をつけてください） |
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Eメール
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メールアドレスのご記入をお願いします。 |
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ＦＡＸ |
上記ご注文者様欄にご記入を頂いたＦＡＸ番号にご連絡をさせていただきます。 |
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| お届け希望日 |
⇒ |
□指定ナシ □ 月 日希望 |
| お届け希望時間 |
⇒ |
□指定ナシ □09:00～12:00 □12：00～14：00
□14：00～16：00 □16：00～18：00 □18：00～21：00 |
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| ご希望のお支払方法をチェックしてください |
⇒ |
□代金引換・・・手数料250円（税込）が別途かかります。 |
| □銀行振込・・・振込手数料はお客様ご負担でお願いいたします。 |
| □郵便振込・・・振振手数料はお客様ご負担でお願いいたします。 |
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